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    社區醫療轉型的“土著”范本

    2019-02-19 來源 :公益時報??作者 :





    中南基金會是一個由土著部落自己所有并運營的醫療組織,專為阿拉斯加土著人和美國的印第安人服務。這些人分散居住在美國面積最大的阿拉斯加州,過去一直未能享受充分的醫療服務。即使在今天,阿拉斯加土著人有時還需要跋涉約1609千米以上去看病。

    中南基金會使用有限的開支極大改善了土著人的健康狀況。它通過一個名叫“努卡醫療體系”的綜合醫療體系,來縮小阿拉斯加土著人社區與美國其他地區的醫療服務差距。該體系結合了西醫與土著人的傳統醫學,后者更強調思想、身體和精神之間的聯系。它在治療身體疾病的同時,也關注藥物濫用、抑郁、家庭暴力以及文化和社會歸屬感。

    在醫保開支不斷增加、改革呼聲高漲的今天,中南基金會代表了一種新的可能性:建立一個強調身心健康而非疾病治療,注重社區關系而非盈利的體系。

    各類組織都從中南基金會身上發現,對健康的“全面認識”有助于建立一種降低成本、同時改善結果的模式。中南基金會的故事也體現了為醫療水平低下的社區提供醫療服務所要面對的獨特挑戰和可能性:這些社區居民的身體健康狀況有其歷史原因,但整體意義上的健康則跟社會公正息息相關。

    解決方案來自社區

    30多年前,中南基金會還僅僅是一個社區醫療項目。中南基金會當時需要面對的,是數十年被忽略的社區和低效的聯邦政府所留下的爛攤子。

    除了缺乏基本的醫療服務之外,阿拉斯加土著人還面臨著其他健康風險。由美國內政部委托的帕朗報告中指出,阿拉斯加的新生兒死亡率為10%,人均壽命46歲。兩個世紀以來的資源掠奪和經濟排斥造成的貧困更加劇了這些問題。

    到了20世紀60年代末,新成立的阿拉斯加土著人聯盟不得不用“危機”一詞來形容土著人的境況。阿拉斯加土著人聯盟堅稱,(以上)這些問題的解決方案必須來自土著社區內部(而非聯邦政府)。

    從20世紀60年代開始,土著人社區向自決轉變,而這起因于一個意想不到的資源。1968年,阿拉斯加北坡的普拉德霍灣發現了石油。要把石油運輸到港口,需要建立一條輸油管道,南北縱跨傳統的土著人聚居區。阿拉斯加土著人聯盟提起了土地所有權訴訟,要求先確定土著人對那些土地的所有權。法院同意了,將約占阿拉斯加面積九分之一的土地判給由阿拉斯加土著人新成立的公司。

    盡管這個法案有著明顯的缺陷,但是它為包括醫療保健服務在內的社區發展提供了資源。四年后出臺的《印第安人自決與教育輔助法》為社區創造了與印第安人健康服務署簽訂協議的機會:之前由聯邦政府統一管理的項目,現在由社區自行運營。

    社區反饋是基礎

    在土地所有權解決以后,土著人組織趁熱打鐵,接管了整個州的土著人醫療服務系統。從物理空間到醫療模式,他們逐漸改變了整個體系。

    在土地所有權協議框架下,中南基金會于1982年成立,是土著人公司的非營利機構的分支。它與印第安人健康服務署簽署了第一個協議,從1984年開始提供部分醫療服務(牙科、眼科、社區健康和外傷治療)。

    當時,中南基金會的年度預算是300萬美元,只有很少的幾名工作人員。在接下來的十年,中南基金會將項目范圍擴大到了藥物濫用治療、健康篩查和家庭保健支持。1994年,它將原來醫院的一個病區改造成了一個小型的家庭診所。這是第一次,初級醫療服務不再由急診室來提供。

    20世紀90年代末,中南基金會獲得整個醫療服務體系的所有權,此后它才開始真正地改頭換面。

    既然整個體系已經交由阿拉斯加土著人管理,是時候該對它進行重新設計了。負責機構發展和創新的副主席蒂爾尼說:“我們從根本上重新思考了提供醫療的方式。只改善局部是不可行的,我們必須改變整個模式。”

    答案來自社區內部。基金會對社區成員和部落首領進行了大量訪談、調查和焦點小組討論,以此來了解舊體系的不足,并知曉居民們對改變有何想法。可以說,努卡醫療體系完全建立在社區反饋的基礎上。

    結果就是這個令人稱羨的醫療體系。綜合醫療團隊提供了先進的、以預防為主的醫療服務。每個團隊包括一名初級保健醫生、一名醫務助理、一名負責協調的護士、一名行政助理和一名行為健康咨詢師。團隊效率取決于綜合服務體系以及醫患之間的關系。醫生薪酬不與門診次數掛鉤,而是與團隊表現掛鉤。病人被稱為“亦客亦主”,既以此來強調病人對自己的醫療負責,也強調他們可自行選擇固定的醫療團隊,保證治療的持續性。

    通過社區聯系促進健康

    然而,解決土著人社區的健康問題不僅需要提高醫療質量和覆蓋率,還需要改變人們的行為習慣。今天,美國85%以上的醫療支出與慢性疾病有關。

    中南基金會的模式讓顧客在醫療服務提供者的建議和支持下自行做出決定。這種轉變的關鍵是在醫療服務提供者和患者之間建立起“可信賴、可問責的、長期的私人關系”。

    土著人的智慧秉持著“生理健康是與社會、文化和精神聯系在一起的”這一理念。這一理念不僅體現在醫療項目所傳遞的信息上,也影響了這些項目的性質。例如,對藥物濫用和家庭暴力的治療針對的是家庭和社區,而不是針對個人。

    中南基金會如今擁有2000名員工,年度運營預算超過3.2億美元。其收入約有一半來自第三方(如私人保險、聯邦醫療保險和醫療補助),其余部分來自印第安人健康服務署(43%)和聯邦、州及地方撥款(5%)。

    “亦客亦主”的患者看病不需要從自己的腰包里掏一分錢,甚至連掛號費也不用。無論是否有支付能力,該體系對符合條件者一律來者不拒。如果病人從偏遠地區到主要醫院看病,路費也可以報銷。

    美國醫保體系普遍注重創收,中南基金會卻把重點放在控制成本上。對預防和綜合醫療保健的重視直接減少了人們對專科治療的需求和急診次數。

    成本控制的另一個重要成功因素來自對身體健康與社會和諧、精神健康之間的聯系的理解。在中南基金會建立的模式里,全面健康是通過加深文化層面的聯結,促進家庭及社區的和諧來維系的。

    除了初級醫療以外,中南基金會還有很多關于補充醫學、藥物濫用、心理健康和家庭健康的項目。它最著名的兩個項目——傳統治療診所和“家庭健康勇士”計劃都展示了基金會是如何利用心理、身體和精神之間的聯系來增進健康的。

    借鑒傳統的治療方法

    在中南基金會,傳統療養是對“對抗療法”的補充,部落醫生與其他醫生的地位相同。初級保健醫生可以將病人轉診到傳統療養院,就跟轉診到其他任何專科一樣。每個治療師都有專攻的領域(比如止痛和肌肉骨骼矯正),并能夠對癥治療。治療方法包括觸摸療法、按摩、傳統的調解和沖突排解、禱告、頌歌和舞蹈。部落醫生用電子醫療檔案記錄療程和效果,供初級保健醫生查閱。

    治療一開始,醫生會就文化和社區與病人展開漫長的對話。正因為如此,中南基金會的安克雷奇醫院總是給人一種置身于社區中心的錯覺。公共區域(大堂和走廊)設計成了聚會場所,座位都排成圓形。聚集在那里的人們并不僅為了尋求治療,也為了與朋友和家人碰面、喝咖啡。

    傳統治療的目標不僅是治療疾病,還是讓養生實踐滲透到“亦客亦主”的原住民的日常生活中——“注重預防”這一觀念正在逐漸得到主流醫學的肯定。

    核心是構建和諧關系

    中南基金會的一個著名項目“家庭健康勇士”計劃——是一個將土著人的精神修行與治療過程結合的項目,其核心就是關注創傷、身體健康和社會和諧之間的關系。

    性暴力和虐待兒童是美國原住民社區面臨的兩大挑戰。尤其是在阿拉斯加州,統計數據不容樂觀。超過四分之三的阿拉斯加土著人婦女遭受過身體傷害,阿拉斯加家庭暴力中的婦女死亡率高居各州之首。

    “家庭健康勇士”計劃開始于1999年,目標是結束家庭暴力、兒童性虐待和兒童管照不良。最初的培訓通過會議的形式展開,要求受訓者住在培訓的營地。團隊領導會以自己為例,分享個人故事,并且鼓勵健康的人際關系。然后,參與者們向各自的小組分享他們的故事。參與者被要求剖析自己的過往如何影響了今天自己和他人的相處方式。心理健康醫師會提供一對一咨詢,項目也會在培訓一年后展開后續調查。

    這個計劃取得了極大的成功。參與者藥物濫用、抑郁和創傷癥狀平均減少了50%,三分之二的參與者稱自己變得更加自信。這一結果令他們對他人和自己造成傷害的可能性顯著降低。

    (據斯坦福社會創新評論)

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